婴幼儿腹泻(infantile diarrhea)是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。1982年全国小儿腹泻协作组讨论通过了分类法,将小儿腹泻分为感染性与非感染性。感染性腹泻除已有固定名称如杆菌痢疾、聝米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门氏菌感染等外,其他细菌如大肠杆菌、空肠弯曲菌,病毒如轮状病毒、星状病毒、柯萨奇病毒等,以及真菌等所致感染及一些原因不明的感染,都诊断为小儿肠炎。 【病因学】 1.体质因素 本病主要发生在婴幼儿,其内因特点:①婴儿胃肠道发育不够成熟,酶的活性较低,但营养需要相对地多,胃肠道负担重。②婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育均未成熟,调节机能较差。③婴儿免疫功能也不完善。血清大肠杆菌抗体滴度以初生至2周岁最低,以后渐升高。因而婴幼儿易患大肠杆菌肠炎。母乳中大肠杆菌抗体滴度高,特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgA高,所以母乳喂养儿较少发病,患病也较轻。同理小婴儿轮状病毒抗体低,同一集体流行时,小婴儿罹病多。④婴儿体液分布和成人不同,细胞外液占比例较高,且水分代谢旺盛,调节功能又差,较易发生体液、电解质紊乱。婴儿易患佝偻病和营养不良,易致消化功能紊乱,此时肠道分泌型IgA不足,腹泻后易於迁延。 2.感染因素 分为消化道内与消化道外感染,以前者为主。 (1)消化道内感染:致病微生物可随污染的食物或水进入小儿消化道,因而易发生在人工喂养儿。哺喂时所用器皿或食物本身如未经消毒或消毒不够,亦有感染可能。病毒也可通过呼吸道或水源感染。其次是由成人带菌(毒)者的传染,如病房内暴发细菌性(或病毒性)肠炎后部分医护人员受染,成为无症状肠道带菌(毒)者,可导致病原传播。 (2)消化道外感染:消化道外的器官、组织受到感染也可引起腹泻,常见于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮肤感染等。腹泻多不严重,年龄越小者越多见。引起腹泻的原因一部分是因为肠道外感染引起消化功能紊乱,另一部分可能是肠道内外均为同一病原(主要是病毒)感染所引起。 (3)滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱:长期较大量地应用广谱抗生素如氯霉素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、各种头孢霉素,特别是两种或以上并用时,除可直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻外,更严重的是可引起肠道菌群紊乱。此时正常的肠道大肠杆菌消失或明显减少,同时耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖,引起药物较难控制的肠炎。 3.消化功能紊乱 (1)饮食因素;(2)不耐受碳水化物;(3)食物过敏;(4)药物影响;(5)其他因素:如不清洁的环境、户外活动过少,生活规律的突然改变、外界气候的突变(中医称为“风、寒、暑、湿泻”)等,也易引起婴儿腹泻。 【发病机理】 已知的发病机理与病原有关,细菌和病毒性肠炎明显不同。 1.细菌性 (1)致病性大肠杆菌肠炎:发病之初EPEC特异性地粘附於小肠粘膜表皮细胞上,粘附作用是由於一种经质粒传递的特殊菌毛的作用。这种菌毛是丝状膜蛋白,具有特的密码质粒,对有种属特异性的细胞有粘附性。可借其动力穿通肠上皮细胞表面的粘胶层(gel layer covering opithelial cells),使形成菌落,结果导致小肠上皮微绒毛的损伤。 (2)肠毒性大遥杆菌肠炎:ETEC与EPEC是不同的血清型,其致病作用有两个步骤:①先在小肠粘膜细胞上粘附,并在其表面定居、繁殖,这阶段主由细菌的特殊菌毛完成;②第2步产生肠毒素:一各为不耐热毒素(LT),其结构、致病机制和免疫学性质与霍乱霉素相似。已知有A、B两种亚单位,其中B能连接小肠上皮细胞GM、神经节苷脂。亚单位B便于亚单位A进入细胞发挥其生物学作用:活化细胞上的腺苷酸环化酶,使ATP转化为cAMP,使细胞内cAMP明显增高,导致肠道水分和氯化物分泌过多,并抑制钠的再吸收,肠液分泌过多,肠蠕动增剧,而泻出大量水样便。另一种为耐热毒素,其活性部分分为STa和STb,后者为肠毒素主要成分,它刺激鸟苷环化酶,使GTB转化为cGMP,细胞内cGMP增高,氯化物吸收减少,引致肠液分泌增多。许多产生ST的菌株也产生LT,常引起较重腹泻。携带肠毒素的质粒也携带定居因子基因,已知有定居因子的大肠杆菌血清型有:O78:H11,O6:H16,O159:Hv,O139:H25等。 (3)侵袭性大肠杆菌肠炎:EIEC是志贺菌样大肠杆菌。主要特点是能侵入大、小肠粘膜,穿入上皮细胞内,使细胞蛋白溶解并在其中生长繁殖,使粘膜刷状缘受损,局部发生溃疡甚至出血,所以临床大便表现似痢疾。其侵入性受控于在质粒,消除此质粒细菌即丧失其侵袭力,质粒可转移给无毒力菌株。 (4)空肠弯曲菌肠炎:已发现空肠弯曲菌有LT,使肠cAMP增高。另有细菌毒素,具体发病机理尚待进一步研究。 2.病毒性 病毒性肠炎发病机理与细菌性者不同,无cAMPT及cGMP增多现象。以轮状病毒肠炎为例;轮状病毒感染后,先侵犯小肠粘膜上皮细胞,由感染处向周围广泛扩展,直到侵及全部小肠。实验免模型表明:感染早期小肠集合淋巴结区严重受累,提示此处为侵入门户,以后小肠绒毛上皮广泛受损,而陷窝上皮无病变,除小肠外,胃及大肠都不受染。小肠表面上皮受损后,陷窝上皮迅速增生,病毒脱落,而陷窝上皮增生迅速,自陷窝向外发展,覆盖小肠腔表面,这些新增生的上皮细胞不能很快分化,因而无消化吸收功能,从而大量肠液积於肠腔,而排出水样大便。Norwalk病毒在小肠也有类似上述的发病过程。 【病理生理】 1.脂肪、蛋白质和碳水化物代谢障碍 因肠道消化功能减低和肠蠕动亢进,营养物的消化和吸收发生障碍。病程中蛋白质的同化减低不多,有的患儿腹泻很重,仍能消化吸收相当量的蛋白质。脂肪的同化和吸收受影响较大,一般患儿脂肪的呼吸为正常的50~70%;严重病例只吸收食入量的20%。恢复期肠蠕动亢时已消失数日至数周后,作脂肪平衡实验,发现脂肪的同化作用用仍低。碳水化物的吸收也受影响。患儿糖耐量试验曲线低平,与碳水化物吸收障碍有一定关系。 2.水和电解质紊乱 腹泻导致大量的水和电解质丢失,主要是大量肠液的丢失,产生一系列临床症状。 (1)脱水:原因:①吐泻使液体丢失量增加。根据北京儿童医院观察:较重病例每天从大使丢失液体约30ml/kg,最多者达81mg/kg,比正常增加10倍以上;②食物和液体入量减少,食欲减退,严重呕吐,几乎等于禁食;③叶泻丢失钠、钾等电解质,使身体保留水分的能力减低;患儿多数发热,呼吸增忆快,酸中毒时呼吸深快,使不感觉水分损失增多,可高达80mg/kg·d(正常为30mg/kg·d)。有人测量体温每升高1℃,水分丢失增加10~12mg/kg·d。 因水和电解质损失比例的不同,脱水的性质可分三种类型: 1)等渗性脱水:国内材料等渗性脱水占婴幼儿腹泻脱水病人的40%~80%。血清钠在正常范围,130~150mmol/L。病程较短、大使中含钠较少者、以及肾功能调解较好者,多呈等渗性脱水。病程较短、营养情况正常的大肠杆菌肠炎,也多呈等渗性脱水。这类脱水的主要特点是细胞外液丢失,细胞内液丢失不明显。 2)低渗性脱水:占脱水患儿的20~50%。血清钠浓度减低(低钠血症)至130mmol/L以下。腹泻便中含钠较多,如病程稍长的大肠杆菌肠炎患儿大便含钠多在20~75mmol/L,有的更高。在腹泻较重、病程稍长、钠丢失多,尤其是病程中饮水多而摄入含电解质的食物少,易导致抵渗性脱水。在营养不良儿,平时血清钠偏低或正常低限,腹泻后也易发生低渗渗性脱水。此类脱水特点是细胞外液丢失多,一部分排出体外,一部分进入细胞,导致细胞内液增加。所以脱水症状出现早,循环量减少快,易致循环衰竭。 3)高渗性脱水:占脱水患儿的1~12%。血清钠浓度增高(高钠血症),在150mmol/L以上。因丢失水分相对地较钠为多,或摄入盐类较多,而呈高渗。如患儿营养状况好、发病急、发热高、病程短、大使中含钠不高,尤病后进食减少不多者,易发生高渗性脱水。在气候炎热时,因口渴而大量吃奶,或脱水重而肾功能受影响时,有时因滥用含钠液治疗,都可发生高渗性脱水。此类脱水特点是:细胞外液渗透压高,导致部分细胞内液转移至细胞外,致细胞内脱水,而细胞外液减少不重,故临床脱水症状出现较晚,而由於脑细胞脱水,出现神经系统症状。 (2)酸中毒:脱水时常伴不同程度的酸中毒。原因:①从大便丢失大量碱性溶质;②中度以上脱水时血容量减少、肾血流量不足,肾调节功能减低,远曲小管Na+与H+的交换减少,H+排出减少,体内H+增加;③血液浓缩致循环减慢,因而组织缺氧等,使人体分解过程增加,酸性代谢产物增多(有机酸和无机酸等);④饥饿致血糖降低,肝糖原不足以及肝功能减低,而致酮体堆积,肾脏不能及时排出。因此可见酸中毒是代谢性的。患儿血清二氧化碳结合力多在10~20mmol/L(22~45vol%),重症可达5~10mmol/L或更低。小婴儿酸中毒常较重,但呼吸代偿功能不好,多无呼吸深长的症状,不易早期发现。较重的低渗性脱水患儿,因细胞外液丢失多,肾调节功能差,酸中毒多较重。 (3)低钾血症:腹泻水样便中钾浓度约20~50mmol/L,因进食少,钾入量少。腹泻时细胞内钾丢失很重要,丢失原因:①酸中毒时细胞外液氢离子和钠离子进入细胞,换出钾离子随小便排出,即使在细胞内缺钾时仍然发生。因此酸中毒时细胞内缺钾,血清钾并不低,甚至因血浓缩而升高;②血清钾降低时细胞内钾离子移至细胞外,钠离子进入细胞;③当脱水、缺氧等引起细胞障碍时,细胞膜钠泵受影响,钾向细胞内和钠向细胞外的转移都减少。输液前血浓缩、肾功能低下,小便排钾减少,此时血清钾浓度多不低,亦少低钾症状。输液后血浓缩被纠正,血清钾稀释;脱水好转后尿量增多,远曲小管钠、钾离子交换活跃,大量钾始排出。输液供葡萄糖,在合成糖原时一部分钾被固定(每合成1g糖原需钾0.36mmol)。此时输液禁食,钾入量少。 (4)血钙和镁的改变:腹泻较久的患儿,或原有营养不良、佝偻病者,在酸中毒纠正后,常因血钙离子降低而出现手足搐搦症。缺镁症状仅在久泻、营养不良者偶见。儿科研究所曾测定41例患儿的血清镁:入院时正常,输液后不同程度地下降,平均降低0.53~ 0.55mmol/L,脱水重者下降幅度较大。治疗期间未补镁,恢复期五般病例血清镁又回升至正常,但病久及脱水重者回升都少。低镁症状多在低钠、低钾、低钙都纠正后出现。 【病理改变】 与临床症状不成比例,病理改变较轻。大体所见主要是肠管胀气、小肠粘膜充血及卡他性炎症。少数病例在回肠下段和盲遥出现肠壁囊样积气,主要在粘膜下层,个别病例在回肠下段可见1、2个帽针头大小的浅溃疡。有时肠腔内有血样大便,但多不能找到出血部位。镜下除充血、白细胞浸润和偶见小溃疡外,无其他特殊所见。病久者可见营养不良的改变。肝脏脂肪浸润较多见。偶有脑静脉窦血栓形成。合并症常见支气管肺炎和中耳、肾盂等处的化脓灶。 【流行病学】 过去本症是婴幼儿时期发病率极高的疾病之一,也是婴儿死亡的重要原因之一。经国内外多年研究,加强预防,提高了诊治水平,近年来发病较少,病情也较轻,但仍是婴幼儿的常见病。首都儿科研究所1986~1988三年间,在七省一市进行了30万人次的逐月小儿腹泻监测。结果农村5岁以下小儿发病次数平均每年2.01次/人,北京市为0.45次/人。对比第三世界平均每年3.3次/人为低。以7~8月份为高峰2岁以内小儿占3/4。死亡率0.51‰(第三世界平均6.5‰)。根据全国各地统计,婴幼儿腹泻约占科总住院人数的12~24%,农村发病高于城市。遇有治疗有及时或有严重并发症如营养不良、肠道外感染等情况,仍有死亡。一般医院病死率已降至1%左右。 【临床表现】 1.一般症状 因腹泻轻征而异。 (1)轻型腹泻:主要是大使次数增多,每日数次至10科次。大使稀,有时有少量水,呈黄色或黄绿色,混有少量粘液。每次量不多,常见白色或淡黄色小块,系钙、镁与脂肪酸化合的皂块。偶有小量呕吐或溢乳,食欲减退,体温正常或偶有低热。面色稍苍白,精神尚好,无其他周身症状。体重不增或稍降。体液丢失在50ml/kg以下,临床脱水症状不时显。预后较好,病程约3~7天。在佝偻病或营养不良患儿,腹泻虽轻,却常每日3~7次,色黄,常有粘液,有恶臭。大便检可见少量白细胞。大使性状和次数不稳定。迁延日久,营养情况越恶化,常继发泌尿道、中耳或其他部位感染。 (2)重型腹泻:可由轻型加重而成。每日大便十数次至40次。开始转为重型时,便中水分增多,偶有粘液,呈黄或黄绿色,有腥臭味,呈酸性反应。换尿布不及时者,常腐蚀臀部皮肤,表皮剥脱而发红。随病情加重和摄入食物减少,大便臭味减轻,粪块消失而呈水样或蛋花汤样,色变浅,主要成分是肠液和小量粘液,呈碱性反应。大便量增至每次10~30ml,多者可达50ml。镜下见脂肪滴、游动的细菌、粘液、重症偶见红细胞,白细胞可达每高部视野10个左右。患儿食欲低下,常伴呕吐。多有不规则低热,重者高热。体重迅速降低,明显消瘦。如不及时补液,脱水、酸中毒逐渐加重。少数重症起急遽,高热达39~40℃,频繁地呕吐、泻水样便,迅速出现水和电解质紊乱的症状。近十余年来,由於能提早就诊,严重的重型腹泻已明显减少。 2.水和电解质紊乱症状 以脱水、酸中毒为主,有时有低钾、低钙症状。 (1)脱水:患儿较快地消瘦、体重减轻,精神萎靡,皮肤苍白甚至发灰、弹性差,前囟和眼窝下陷,粘膜干燥,腹部凹陷,脉细数,血压降低和尿量减少。脱水分为轻、中、重三度:①轻度脱水:体液丢失占体重的5%以下。患儿精神稍差,面色略苍白,皮肤稍干但弹性尚好,眼窝稍差,面色略苍白,皮肤稍干但弹性尚好,眼窝稍陷,小便较平时略少;②中度脱水:体液丢失约占体重的5~10%。患儿萎靡、阵阵烦躁,皮肤苍白发灰、干燥、松弛、弹性差,捏起后不能立即展平。口周发青,前囟和眼窝明显下陷,唇及粘膜干燥,心音钝,腹部凹,四肢发凉,小便明显减少;③重度脱水:体液丢失占体重的10~15%。患儿萎靡、淡漠,对周围环境无反应,皮肤苍灰,弹性极差,捏起后不易平复。前囟与眼窝深陷,眼不闭,结膜干涩,哭无泪,角膜无光,口唇发绀,粘膜干燥、不清、心率速,血压不易测出。腹深陷。四肢厥冷。尿极少或无尿。 估计脱水程度时,应重视眼窝、前囟凹陷程度。低渗性脱水易出现皮肤弹性减低,而营养不良儿平时平时弹性就差,应予注意。 不同脱水类型临床症状也有差异。低渗性脱水时因细胞外液丢失多,患儿脱水症状出现早且较重,但口渴较轻,而萎靡较重;高渗性脱水时,细胞内液外移,细胞外液相对丢失较少。患儿口渴明显、发热、烦躁、肌张力增高,偶有惊厥。眼窝、前囟凹陷较轻,手足较温,脉搏可及。 (2)酸中毒:主要是精神萎靡,呼吸深长,呈吧息状。严重者呼吸增快,甚至昏迷。新生儿或小婴儿无或较晚出现呼吸深长,主要表现为嗜睡、苍白、拒食、衰弱等,估计酸中毒时,要注意患儿年龄。 (3)低钾血症:多在水泻1周以上出现明显低钾,原有营养不良者出现较早、较重。一般患儿未输液前较少有低钾症状,输入不含钾液体后,随脱水酸中毒的纠正,逐渐出现低钾症状:精神萎靡、肌张力低、第一心音钝。再重则出现腹胀、肠鸣音减弱或消失、腱反射减弱。如未及时补钾,低钾严重时可出现肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、肠麻痹、膀胱麻痹,腱反射消失,心率减慢、心律不齐、心尖部出现收缩期杂音、心脏扩大,可危及生命。血甭钾在3.5mmol/L以下多出现低钾症状。 (4)低钙血症:原有营养不良、佝偻病或腹泻日久的患儿,常在轮液后出现烦躁不安、手足搐搦甚至惊厥等低钙症状。检查可见佛斯特氏和腓反射阳性。 (5)低镁血症:少数患儿纠正脱水、酸中毒、补充钙后出现低镁性手足搐搦症。表现为手足震颤、搐搦、哭闹、易受刺激、不能入睡。个别患儿在额部或皮肤皱摺处出现红晕。 【并发症】 腹泻常导致营养不良、多种维生素缺乏和多种感染。 1.消化道外感染 消化道外感染可能是腹泻的病因,但也常因腹泻后全身抵抗力低下而受感染。常见的有皮肤化脓性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、静脉炎和败血症。病毒性肠炎偶有并发心肌炎。 2.鹅口疮 病程迁延或原有营养不良的患儿易并发鹅口疮,尤在长期使用广谱抗生素后更多,如不及时停药,真菌可侵及肠道,甚至引起全身性真菌病。 3.中毒性肝炎 腹泻病程中可出现黄疸,多见于原有营养不良的患儿。可能大肠杆菌引起的肠炎,并发大肠杆菌败血症,导致中毒性肝炎。腹泻后病情很快加重,出现黄疸后很快死亡。但如及早发现及时注射多粘菌素、氨苄或羧苄青霉素,多数可治愈。 4.营养不良和维生素缺乏 腹泻迁延日久,或反复多次禁食、长期热量不足,易导致营养不良、贫血和维A缺乏。久泻致肝功受损,维生素K吸收减少和凝血酶原减低,而致出血。 5.其他 脱水重时可并发急性肾功能衰竭。此外有:中毒性肠麻痹、肠出血、肠穿孔、肠套叠和胃扩张。还可因输液不当引起急性心力衰竭、高钠或低钠血症,或高钾血症。小婴儿呕吐护理不周时可引起窒息。 【诊断】 注意寻找病因,排出消化道外感染引起的腹泻。先从病史中了解喂养情况、不洁食物史、疾病接触史、食物和餐饮具消毒情况,以区别感染性与非感染性腹泻。其次注意发病季节和地区。我国北方3~7月份的腹泻多由于大肠杆菌引起,而8~12月份的病例多系病毒所致。有条件者应作大便培养、电镜检查或病毒分离。 输液前应根据病史和体征表现分析判断脱水的程度和性质。须详细询问:病前和病期中的喂养情况、喂水量和是否含盐;腹泻和呕吐的日数、每日次数和性质;入院前输液次数、种类和量;小便量、色和入院前最后一次排尿时间。据此,结合体征发现,估计脱水的程度和性质。对重症或不易判断者,应测血清钠、钾、氯化物和血气分析,或测二氧化碳结合力。出现惊厥时可测血清钙。注意必须根据病史和临床表现对水分、电解质紊乱进行分析,不可单纯根据化验结果进行补液。以便作出正确判断。心电图检查有助於了解血钾情况。低钾时T波平坦,然后代倒置,ST段降低,常出现U波,有时与T波融合。严重低钾时可出现室性早搏及室性心动过速。个别重症有心室纤颤。区别几种不同病原所致腹泻的临床特点以利诊断。 1.致病性大肠杆菌肠炎 四季都有发病,但5~7月分最多。多起病较缓,开始轻泻,不发热,很少吐。逐渐发展严重,呕吐和低热常与脱水同时出现。大便多呈蛋花汤样,色淡黄,有时粘液较多,偶见血丝,有腥臭味。O111、O126、O127、O128肠炎的大便中,可有白色脓液。以O111引起者最重,O55、O86、O26和O44所致者较轻。此种肠为多呈等渗性或低渗性脱水。肠毒性大肠杆菌肠炎泻水样便量多;侵袭性大肠杆菌肠炎因细菌侵入小肠粘膜,可引起溃疡,大便中常带少量脓或血。 2.病毒性肠炎 主由轮状病毒引起。北京地区多发生在8~12月,以10~11月最多。多发生在2岁以下小儿。潜伏期1~3天。起病急,早期出现呕吐,多合并上呼吸道感染症状。体温常在38~40℃。腹胀较明显,起病1~2日即开始排水样便,大便稀薄、色淡,有时呈白色米汤样或清水样,粘液少,很少腥臭味。多伴严重口渴及烦躁。脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性,极少低低渗性。抗生素治疗无效,多在5~7日内自然痊愈。偶见危重病例末期出现紫绀,可能与微循环障碍或心力衰竭有关,终至不救。 3.空肠弯曲菌肠炎 病例有逐渐增多趋。平均潜伏期3~5天,如感染量小,潜伏期延长。腹泻前可有发热、腹痛等前驱症状,偶可出现败血症、脑膜炎等严重并发症。本病发病季节性不明显,以1~3岁最多,大便常带血,镜检可见白细胞。确诊依靠细菌学检查,恢复期血清抗体明显升高。 4.耶氏菌肠炎 耶尔森菌可引起小儿急、慢性胃肠炎,国内较少。主要表现为腹泻、发热、及腹部绞痛。约25%患儿便中带血。虽有少数迁延,多数患儿呈自限性,数日后自愈。 5.金黄色葡萄球菌肠炎 很少为原发性,多继发于口服大量广谱抗生素后,症状与病程常与菌群失调的程度有关,有时在慢性痢疾基础上继发。主要表现为呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热1~5日前出现。腹泻初期大便呈黄绿色,3~4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便,每日可达10~20次或更多。体液丢失较大肠杆菌肠炎多,脱水和电解质紊乱症状重,甚至发生休克。大便中常见灰白色片状伪膜(将少量大便放在生理盐水内,可见伪膜漂浮水上),对临床诊断有帮助。大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌。培养有金黄色葡萄球菌生长。 6.真菌性肠炎 多并发于其他感染,如大肠杆菌肠炎久治不愈者。多数有长期应用广谱抗生素史。在便每日3~4次或稍多,黄色稀水样,偶呈豆腐渣样,有的发绿,泡沫较多,带粘液。大便镜检有真菌孢子及菌丝。广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例,病史6天~3个月,黄绿水便,偶带粘液,镜下有红白细胞。尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。 【鉴别诊断】 1.杆菌痢疾 婴儿痢疾表现多不典型。常无脓血便,临床呈一般腹泻的表现,较难鉴别。应注意流行情况,常能问出接触史。排便前常哭闹,显示里急后重。仔细观察可见患儿大便频繁,但每次量不多,有时可见水样便粪质中混有脓血,镜下有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞。而大肠杆菌肠炎每次便量多,一部分每次可达20ml以上,大便中粘液常见,但极少稠脓,偶有少数白细胞与红细胞,应培养鉴别。 2.婴儿出血性肠炎 起病与大肠杆菌肠炎无异,但治疗后腹泻不止且病情加重,腹胀较重,高热、频繁呕吐,重者吐咖啡样物。大便早期呈水样,潜血试验阴性,以后出现典型的暗红色果酱样大便。脱水重,可早期出现休克。中毒症状重者可昏迷、惊厥。 3.“生理性腹泻” 渗出性体质小儿可生后不久即开始排黄绿色稀便,大便次数多,但不吐,食欲好,体重增加正常。到添加辅食后,大便自然恢复正常。 【治疗措施】 1.原则是 ①开始出现腹泻后,给消化道以适当的休息;②控制肠道内外感染;③纠正水与电解质紊乱;④良好的护理。 2.饮食疗法 开始时给消化道以适当休息。轻、中型患儿减食至平时半量左右4~6小时;重型者6~12小时。减食期间液体补充:轻、中型患儿配制“初液盐”口服。病毒性肠炎由于葡萄糖促进的钠运转障碍,口服葡萄糖液浓度不宜超过2%,钠浓度不超过50mmol/L;重型者应静脉输液。恢复饮食时,人乳喂养儿应减产每次哺乳时间;人工喂养儿可从米汤、稀藕粉或稀释的牛乳(或酸奶)开始,奶量和所加蔗糖都由少到多,由稀到浓,逐步增加。除食欲不振和严重呕吐外,加乳无须顾虑,因腹泻后患儿体内营养大量消耗,增加食物后虽大便次数可增加,但肠道吸收与食入量成正比。禁食过久或热量增加过缓都可导致营养不良。一般应于治疗48小时后给以足够热量,5天左右恢复正常饮食。3.液体疗法 (1)口服补液盐:1971年以来联合国世界卫生组织提倡用口服补液盐(oral rehydration salt,ORS)所配制的饮料,在世界各地对不同病原和不同年龄的急性腹泻患儿推广应用。我国自1980年以来在各省市广泛使用,取得较好的效果。配制1升ORS饮料,需NaCI3.5G,NaHCO32.5g,KCI1.5g,葡萄糖20g。其电解质浓度为:Na90mmol/L,K20mmol/L,CI80mmol/L,HCO330mmol/L,葡萄糖111mmol/L。由于病毒性肠炎患儿多有等渗或高渗性脱水,应将ORS稀释1/3~1/2后口服No含量降至45~60mmol/L、K10~13.3mmol/L、以40~53.4 mmol/L、HCO315~20mmol/L、葡萄糖56~74mmol/L,葡萄糖浓度仍保持促进消化道水、钠的吸收。第一日给ORS量:轻度脱水50~60ml/kg,在4小时内服完;中度脱水70~100ml/kg,在4~6小时内服完。同时应按后述方法补充钾和钙。最近,WHO推荐用枸橼酸钾代替原配方中的碳酸氢钠,因后者易潮解而枸橼酸钾则比较稳定。临床应用也证实了这种代替法的优点。此外WHO又倡导以ORS的配方的20克葡萄糖改为30克的米粉或其他谷物粉,认为用谷物粉配制后,味道可口患儿容易接受,服用时发生呕吐者较少,粪便成形较快。临床实践已证明其疗效。确能促进水和电解质的吸收,华西医科大学儿科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖,确能防治脱水,优于用ORS原方。至于口服ORS有困难或有重度脱水发生循环衰竭者,皆需先静脉补液。如在农村不便进行静脉滴注,也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS后脱水仍不见好,则应设法静脉输液。 (2)胃肠道外补液:对呕吐或口服补液有困难及重度脱水患儿,应根据上册胃肠道外液体疗法补液原则,分步骤地进行治疗。先较快地恢复循环量并补充累积损失,再较慢地补充继续丢失和生理消耗。近十余年来,国际上补液供给液体总量和含钠液量都有减少趋势。4.中医疗法5.控制肠道感染 针对病原体采用适当的抗菌药物,尤对严重病例为然。【预防】 主要方法:①鼓励母乳喂养,尤以生后4~6个月和第一个夏季最重要,应避免夏季继奶;②人工喂养时要注意饮食卫生和水源清洁。每次喂食前用开水洗烫食具,每日煮沸消毒一次;③母乳和人工喂养都应按时添加辅食,切忌几种辅食同时添加;④食欲不振或在发热初期,应减少奶和其他食物入量,以水代替,最好用口服补液盐配成饮料口服;⑤夏季炎热时避免过食或食用富于脂肪的食物。婴儿体温调节功能差,夏季要少穿衣服,注意居室通风;⑥患营养不良、佝偻病或肠道外感染时,应及时治疗,防止并发腹泻;⑦感染性腹泻,尤其是大肠杆菌、鼠伤寒或其他沙门氏菌和轮状病毒引起的,传染性很强,易在病房内广泛传播,必须严重消毒隔离,否则易在儿科病房发生交叉感染。消毒方法以过氧乙酸烟熏效果最好,其次是用新消毒表面消毒再加紫外线照射。腹泻病例的病房最好每月用过氧乙酸烟熏彻底消毒;⑧下地玩耍的小儿饭前便后要洗手;⑨医务人员要努力宣传小儿腹泻的预防措施,以免再犯腹泻。 轮状病毒肠炎流行甚广,疫苗为理想的预防方法。对轮状病毒已有疫苗口服的报道,保护率为80%以上,但持久性尚待研究。 【预后】 取决於病因、营养状况及治疗的迟早。耐药性致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻预后较差。病毒性肠炎预后良好。营养不良和佝偻病患儿发生腹泻,由于机体调节功能差,预后较差。病情重、治疗较晚、发生严重并发症,如急性肾功能衰竭或严重继发感染者预后不良。
何为奶蛋白过敏?及含奶蛋白的食物引起的不良反应。奶蛋白的过敏可引起多个系统症状,包括皮肤(湿疹)、呼吸系统(咳喘)、消化系统(腹泻,便血,呕吐,腹胀,哭闹,便秘)、结膜炎、鼻炎等。奶蛋白过敏在婴幼儿中比较常见,通常多见于6个月以内的小婴儿,大约发生率为1/50,但在年长儿和成人中较少见,大部分患儿在成长过程中可形成免疫耐受,也有一部分无法形成耐受,成为终身的对奶蛋白过敏。牛奶的蛋白成份与山羊、绵羊、水牛等奶蛋白过敏源成份类似,故对牛奶蛋白过敏的患儿很可能对羊奶也过敏。加热并不能改变牛奶中的变应原。奶蛋白过敏有哪些表现?婴儿期,奶蛋白过敏的表现通常为2种形式,一种为典型的食物过敏,速发的过敏反应,表现为皮肤、呼吸系统受累,另一种为迟发的过敏表现,发生于食物消化以后,多表现为胃肠道的症状或湿疹。典型的速发型过敏反应包括: 遍及全身的皮疹、风团、口周水肿、眼结膜充血、咳嗽、喘息、过敏性休克。迟发型过敏反应不易被鉴别,因为多在数天或数月后才出现症状,如婴儿肠绞痛、胃食管反流、呕吐、腹泻、便血、便秘。当上述症状用普通的治疗方法无缓解时,应需考虑是否存在奶蛋白过敏的问题,尤其是合并喂养困难、体重减轻或体重不增等情况时。另外,婴幼儿湿疹是奶蛋白过敏的一个重要表现之一。奶蛋白过敏如何治疗?治疗奶蛋白过敏的关键在于饮食中限制奶蛋白。母乳喂养婴儿母亲需要回避饮食,回避鱼、虾、蛋、奶等易引起过敏的食物,要适量补充钙剂,继续母乳喂养。人工喂养婴儿发生奶蛋白过敏时,需采用替代配方。目前临床上主要采用部分水解蛋白配方、深度水解配方及氨基酸配方。游离氨基酸配方粉由游离氨基酸按一定配比组成,完全不含变应原,对奶蛋白过敏的治疗有效率高达99% ,能明显改善患儿的过敏症状,特别是消化道症状,为患儿的生长发育提供足够的能量和营养,使患儿的生长发育指标逐步恢复正常。婴幼儿牛奶蛋白过敏的饮食管理确定为牛奶蛋白过敏的宝宝,饮食中回避牛奶和牛奶制品,避免接触牛奶及其相关产品。为满足宝宝的营养需要,是否选择替代配方主要取决于宝宝的喂养方式、年龄及对其他食物的过敏性。1、纯母乳喂养:母乳是宝宝最好的饮食,也是预防食物过敏的最佳方法,因此,尽可能给予纯母乳喂养。对确诊为牛奶过敏的宝宝,妈妈饮食回避牛奶及所有奶制品,妈妈补充钙剂(800-1000mg)及维生素D(400-600单位),避免营养缺乏。仅在出现以下情况时,建议转为氨基酸配方喂养:①妈妈饮食回避后,宝宝症状持续且严重;②宝宝出现生长发育迟缓;③妈妈饮食回避导致严重体重减轻影响健康;④妈妈无法饮食回避或出现心理问题。2、人工喂养:确定牛奶过敏的宝宝,选择氨基酸配方或深度水解配方。轻中度宝宝建议在3个月后在医师的评估下,决定是否转为部分水解或普通婴儿配方。重度过敏的宝宝建议6个月后专科医生评估,或进行较长期饮食管理。3、混合喂养(母乳+牛奶配方粉):继续母乳喂养,母亲回避牛奶及所有奶制品(参照母乳喂养的管理);婴儿配方粉首选氨基酸配方或深度水解配方(参照人工喂养的管理)。替代配方选择:①氨基酸配方:由100%游离氨基酸组成,对95%以上的CMPA患儿有效,无免疫源性,推荐为一线的诊断和治疗配方。②深度水解配方:以乳清蛋白或酪蛋白为氮源,分子量<1500-3000 Da的肽,对90%以上的CMPA患儿有效,极低的免疫源性,推荐为治疗配方。③部分水解配方:分子量3000~10000 Da的短肽,降低了抗原表位数量,同时保持了牛奶蛋白的免疫源性,刺激机体产生免疫耐受。仅对50-66%的CMPA患儿有效,且有引发过敏反应的风险。因此,部分水解配方仅推荐为预防配方,诱导免疫耐受,不用于治疗。④其他配方:大米的深度水解配方:用于治疗CMPA安全有效,对于素食家庭或不能耐受氨基酸配方或以牛奶蛋白为基质的深度水解配方的婴儿,可以选择大米蛋白深度水解配方。婴儿大豆配方:因植酸盐和大豆异黄酮的影响,对于<6月婴儿,可作为二线的候选配方。其他哺乳动物的奶(如绵羊奶,山羊奶,骆驼奶),它们的组成与人乳差别大,大部分营养不足或存在交叉过敏性(如羊奶),不推荐用于CMPA。饮食回避时间:确诊CMPA的婴儿,应回避牛奶蛋白,使用治疗配方至少3-6个月,或直到9-12月龄。有严重的速发反应或重症CMPA患儿,饮食回避时间为9-12个月或更长,需要专科医生的评估。辅食添加:研究发现在4月龄前引入固体食物可能导致过敏性疾病的发生,而在这之后引入固体食物可促进免疫耐受形成。国内外指南与专家共识均建议在4-6月添加辅食。原则:首先选择蔬菜和水果等低致敏性食物,可在家中进行。每次引入一种,持续1周,从少量开始,逐渐增加食入量。首次引入新的食物选择上午时间,以便监测进食后的反应。引入蛋白类食物时,煮熟以降低致敏性。在医生指导下引入高风险致敏食物:鱼、小麦、坚果、奶油、鸡蛋。
—刊登于《ENBABY》恩比育儿杂志,2009年9月号1、什么是婴儿过敏性肠病?它和婴儿食物不耐受、食物过敏是什么关系? 婴儿过敏性肠病是指食物过敏所引起的胃肠功能紊乱。主要表现为腹泻、便秘、溢乳和肠绞痛致睡眠不安。婴儿食物不耐受是指对所吃食物不适应而引起的胃肠功能紊乱或全身反应,如长期腹泻导致乳糖酶活性降低而使腹泻迁延不愈。广义的食物不耐受包括了食物过敏。 食物过敏是由免疫系统参与对食物的不良反应,婴儿过敏性肠病就是最常见的表现。这种过敏可以表现在消化系统的各个部位,从口腔、胃食道,到结肠、直肠,有些婴儿还可出现口腔溃疡、消化道出血和咳嗽、嗓子呼噜等呼吸道症状。除极少数由于遗传倾向引起对某些特定食物顽固而严重过敏外(如麦麸过敏引起的乳糜泻),大多数婴儿食物过敏性肠病的门诊病儿,预后良好,是婴儿消化道免疫屏障完善的过程。不需要特殊治疗,多在1岁~3岁痊愈。2、为什么当前婴儿食物过敏现象明显增多?有什么危害? 食物不耐受所引起的胃肠功能紊乱已成为当前城市儿科门诊婴儿腹泻的主要原因之一。由于对婴儿食物过敏肠病缺乏认识,不少孩子被长期诊断为慢性肠炎或痢疾,长期服用甚至静脉输抗生素,某些父母因孩子腹泻久治不愈而身心憔悴。严重的婴儿食物过敏可引起体格生长发育落后、免疫力下降而易发感染。近年来食物过敏肠病发生率增加原因不清,并存在较大分歧。有些专家指出:是人类食品的多样化尤其是人工食品增加、过敏体质的婴儿增加(而婴儿的过敏体质与母亲孕期对胎儿的致敏有关)导致的,也可能与预防接种增多有关。 从宏观上看,当前婴儿对食物过敏、不耐受增多也是人类生活方式变化、人与自然协调和人类演化过程的表现。3、过敏性肠病与肠炎的关系? 过敏肠病引起的胃肠功能紊乱, 使正常肠道菌蔟失调,加之婴儿胃肠道免疫屏障发育不全,容易导致病菌肠炎。但这种肠炎与外源性感染的肠炎、痢疾不同,不能长期应用抗生素,否则会进一步导致肠道菌促紊乱,引起抗生素相关性腹泻。4、如何才能确诊婴儿过敏性肠病? 目前没有确诊婴儿过敏肠病的金标准,主要从病史、大便外观形状和改变婴儿喂养方式后的效果来判定,也可进行过敏原监测、纤维结肠镜、胃镜检查寻找证据。但前者阳性率低,后者不易普遍常规开展。需要强调的是:不能单纯根据大便中白细胞和红细胞数来鉴别感染和过敏。换用抗过敏奶粉2周~4周,观察病情变化,来反证腹泻原因也不失为良策。5、母乳喂养儿是否会发生过敏? 近年来母乳喂养婴儿的过敏情况明显增多,不少被诊断为痢疾肠炎。有些父母甚至为自己的“奶水”或家庭环境的卫生条件不够而自责,心理压力几乎到了崩溃边缘。其实近年来研究显示,正常母乳每毫升可含30,000个细菌。母乳中微生物可来自母亲的皮肤,更多的来自婴儿的胃肠道和口腔。正是母乳扮演了给婴儿不断提供益生菌和益生元的角色。但母乳中的成分的确可引起婴儿、包括新生儿过敏。适当限制母亲的饮食可能会缓解婴儿的过敏症状。如何处理母乳过敏婴儿的喂养方式、辅食添加方案、如何执行预防接种程序等,都需要医生与母亲根据宝宝的胃肠功能情况、生长发育受影响程度等来权衡利弊后作出决定。
便秘是消化系统的一个常见症状,粪便在结肠内停留时间太久,水分含量降低变干变硬,以致不易排出。便秘的定义是根据大便的形状、次数及排便困难程度相对而定。一个正常儿童如果大便每隔2—3天一次但排便无困难,不应视为便秘。一般来讲,3天以上一次硬便伴排便困难者为便秘。按照罗马Ⅲ诊断标准,4岁以下小儿具有以下至少2项,考虑便秘:①一周2次或2次以下排便;②每周至少一次大便失禁;③具有粪便潴留的病史;④具有大便粗\硬的病史;⑤大便造成厕所堵塞。年龄≥4岁的儿童诊断便秘必须满足以下2条或多条,①每周在厕所排便≤2次;②每周至少出现1次大便失禁;③有保持体位或过度克制排便病史;④有排便疼痛或困难的病史;⑤直肠内存在大粪块; ⑥大块粪便曾堵塞厕所。;至少诊断前2个月满足上述标准,每周至少发作1次。便秘的临床表现为粪便干燥、坚硬、排出困难,排便次数减少。有些患儿经常先有排便次数减少的病史,继而才发展成为便秘。有时粪便擦伤肠粘膜出血而使表面附少量血或粘液。排便时肛门疼痛,重者可引起外痔。慢性便秘者常食欲不振,久之导致营养不良,更加重便秘。有时便秘患儿常有便意却不能排净,而便次增多。严重便秘,大便在局部嵌塞,可不自觉自干粪周围流出肠分泌液,似大便失禁。便秘的分类由于其依据不同而异。若胃肠道无器质性病变而发生便秘者,称为功能性便秘或特发性便秘。若有器质性病变,称为器质性或继发性便秘。因结肠、直肠平滑肌收缩无力呈弛缓状态而发生便秘,成为弛缓性便秘。若由于平滑肌痉挛而发生便秘,称为痉挛性便秘。若粪便滞留于结肠,称结肠便秘。若滞留于直肠,称直肠便秘。[病因](一)继发性便秘:1.胃肠道器质性疾病:先天性巨结肠、肛门裂、肛门-直肠狭窄、肛门缩窄、肛门脱垂等。2.神经系统疾病:精神运动发育迟缓、肌营养不良、脊柱损伤、脊柱裂或肿瘤压迫马尾,先天性肌无力等。3.代谢因素以及代谢性疾病:脱水、低钾血症、高钙血症、囊性纤维增生(胎粪性肠梗阻)、甲状腺功能低下症、糖尿病、卟啉病,等。4.某些药物:阿片类、阿托品和有关解痉药、抗抑郁药、精神抑制药、抗惊厥药、钙通道抑制剂、长春花碱衍生物、利尿剂、铁剂等。5.一些重金属中毒如铅中毒也可有便秘。(二)功能性便秘:1.饮食不足:婴儿进食太少时,消化后液体吸收,余渣少,致大便减少,变稠。奶中糖量不足时肠蠕动弱,可使大便干燥。2.食物成分不当:大便的性质与食物的成分关系密切。食物中含大量蛋白质而碳水化合物不足时,肠内发酵过程少,大便易呈碱性、干燥;食物中含较多碳水化合物时,肠道发酵菌多,发酵作用增加,产酸多,大便易呈酸性,次数多而软;如食物中脂肪和碳水化合物都高,则大便润利。小儿偏食,许多小儿喜食肉类,少吃或不吃蔬菜,食物中纤维素太少,也易发生便秘。3.肠道功能失常:生活不规律和缺乏按时大便的训练,未形成排便的条件反射,学龄儿童常因无清晨大便的习惯,而学习时间不能随时排便,上课时蹩住大便,滥用泻剂或滥用灌肠,结肠无力,直肠顺应性异常,肛门括约肌协同失调症(anismus),等,均可导致便秘。4.精神因素:受突然的精神刺激,或环境和生活习惯突然改变可引起短时间便秘。[评估]1.详细询问病史,确切了解大便规律,询问症状持续时间、排便次数、大便性状(体积、形状、硬度、是否带血)、排便的难易、排便是否伴疼痛、是否伴有胃肠道其他症状(腹痛、腹胀、呕吐、生长障碍等);了解有无内分泌、代谢、神经系统疾病;了解有无肛门直肠局部病变的症状;有无特殊用药史。2.体检时注意会阴部、肛门周围,进行指检/注意有无肛裂、皮肤感染及尿布疹。3.诊断性检查①诊断性检查要选择进行。实验室检查能发现引起便秘的原发病,如低钾血症、甲状腺功能减低等。只有当病史和体格检查有阳性发现时才需进行有关实验室检查。②怀疑肛门直肠器质性病变可行肛门镜、结肠镜检查,钡灌肠检查。③考虑功能性便秘者,先试用增加食物纤维摄入、改变不良饮食习惯等方法,如果失败,则进行功能测定,如肛门直肠测压、排粪造影、结肠运行检测等。浙江大学儿童医院陈洁版权所有本文系陈洁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
过敏宝宝使用氨基酸和深度水解后大便呈绿色或墨绿色糊状便,妈妈比较担心。 胆汁是一种消化液,在消化过程中有乳化脂肪的作用,由肠上部分泌并与食物混合,胆汁含胆红素和胆绿素,呈黄绿色。到结肠时胆绿素被其中菌群还原成胆红素,大便变成黄色。如果肠道有炎症、蠕动很快或者食物在肠道中停留时间过短,胆绿素来不及被还原成胆红素就从大便中排出,使大便呈现绿色。另外,宝宝补铁后大便也有变黑的现象。 氨基酸配方,深度水解配方中的蛋白质属于要素膳或半要素膳,相当于在体外“消化”过,所以在宝宝体内停留时间比普通配方短。 如果单纯由氨基酸或者深度水解配方粉引起的大便变绿,可通过观察宝宝大便性状及大便次数(是否规律)来判断大便是否正常。换句话说如果宝宝精神状态,饮食睡眠等情况都比较好,随着宝宝饮食的多样化,大便颜色性状会有改善或者进步。但不使用深度水解或者氨基酸奶粉的宝宝出现大便绿色请及时就医,鉴别诊断消化不良或者其他胃肠道疾病。
一、慢性便秘的定义小儿慢性便秘是由多种因素引起的临床症状,表现为大便次数减少、便质干硬,且排便困难或不畅。可由许多因素引起,如平滑肌源性、神经源性,代谢性或内分泌疾患等,称继发性便秘;当排除了这些因素后的便秘称为功能性便秘。国外资料表明小儿便秘发生率3%-8%,其中90%-95%为功能性便秘。国内流行病学调查显示,2-14岁小儿功能性便秘的发病率为3.8%,城区高于农村,女童高于男童。功能性便秘是影响小儿生活质量及身心发育的胃肠动力障碍性疾病,经常困扰患儿及其家长。二、慢性便秘的常见原因:1. 膳食结构不合理:蛋白质食物摄入偏多,如肉类、蛋、奶;含碳水化合物食物(主食)摄入少且过于精细(粗粮少);含膳食纤维食物摄入不足,如蔬菜、豆类、水果。此外,饮水少亦为重要原因。2. 肠道菌群失调:肠道内有益菌减少,如双歧杆菌、嗜乳酸杆菌和粪链球菌等,而有害菌增多,如革兰氏阴性杆菌、梭状芽孢杆菌及其它腐败菌,而产生大量肠毒素和有害物质,使肠蠕动减慢,肠功能紊乱。3. 环境、生活习惯改变:入幼儿园后,由于环境陌生,生活方式变化大,部分儿童因为害怕,尽量避免在幼儿园解大便;学龄期儿童由于上课等因素,经常试图抑制排便。粪便往往储留于直肠,久而久之,盆底肌疲劳而致收缩无力,肛门括约肌松弛。液态粪汁自粪块周围渗漏,而使粪便污染内裤或大便失禁。有时伴有腹痛、食欲下降等。4. 活动量少:现今社会生活内容及节奏变化,儿童每天活动量亦受影响,特别是7岁以上儿童,白天大部分时间上课学习,回家后做作业、看电视、操作电脑等,使活动量大为下降。5. 缺乏正规排便习惯训练:排便习惯训练是指在餐后半小时内胃结肠反射最活跃期间,有目的地使小儿入厕(或坐便盆等),逐渐养成良好的排便习惯,使其由反射性排便过渡到规律性排便以适应社会秩序,防止功能性便秘发生的良好生活训练方式。以18个月左右开始为宜。6. 精神因素 20%的患儿有精神因素,有学者称之为精神性便秘。在发生便秘前遇到突发事件,如家庭不合、父母离异,搬迁新居、转学、面临考试或升学等,患儿情绪差、焦虑或抑郁,影响正常排便。三、功能性便秘分型:以结肠和直肠肛门动力学特点,把功能性便秘分为3型1. 慢通过型:系指由于结肠动力障碍,使内容物滞留于结肠或结肠通过缓慢的便秘。病人症状多为排便次数少、粪便质地坚硬、无便意。2. 出口梗阻型:可能由于感觉或直肠、肛门的功能异常所致,具有正常的结肠传输功能。临床表现为排便困难、肛门直肠阻塞感,排便时需要用手协助。3. 混合型:同时具备上述两型的特点,或两者均不典型。 四、慢性便秘的诊断1.为了排除继发性便秘,对患儿进行全面系统的评价非常必要。主要是观察有无器质性的损伤、有无代谢和系统性疾病,有必要时还要了解结肠和盆底肌的运动功能情况。首先应该从病史和一般检查开始寻找继发的原因。如未发现明显的病因,可以有针对地选择特殊的检查方法来诊断功能性便秘。2. 症状和体征:排便次数减少,粪便坚硬,可有排便困难和肛门疼痛。自觉腹胀及下腹部隐痛、肠鸣及排气多。长期便秘可继发痔疮或直肠脱垂。粪便在直肠停留过久可因局部炎症而有下坠感和排便不尽感。可有精神食欲不振、乏力、头晕、头痛等全身症状。长期摄食不足,可发生营养不良,进一步加重便秘。严重便秘者可在干粪的周围不自觉地流出肠分泌液或未成形的粪便弄脏内裤,酷似大便失禁,称之为“失禁溢出”,而小儿可能因大便次数多甚至“腹泻”来就诊。常规体格检查一般无阳性体征发现。可有腹部胀气,左下腹可触到存留在乙状结肠的粪块,经洗肠后粪块自然消失。肛门指诊,在出口梗阻者可触到粗而坚硬的粪块,若直肠空虚则为结肠无力型便秘。有时指检后随着肛门扩张而排出大量粪便及气体,症状也随之消失,器质性肠梗阻即可排除。较大患儿可要求做排便的动作,可以感觉外括约肌的松弛和会阴的下降,如没有则提示盆底肌群协调障碍。注意有无痔疮、肛裂,肛门周围有无尿布疹、皮肤感染等。3. 实验室检查血电解质、肾功能、甲状腺功能、血糖和尿糖,钡剂灌肠造影、直肠活检、下消化道动力、肛管直肠感觉等检查帮助明确便秘的病因,排除器质性疾病。1.一般治疗:(1)保持良好的精神及心理状态,解除父母急躁、过分关注等情绪,对儿童的教育包括消除排便训练挫败心理,排除突发事件引起的精神影响。(2)注意调整饮食结构,多食富含纤维的食物,足量饮水,母乳喂养的婴儿便秘时,可加菜汤、枣汁、橘子汁,清晨可喂适量的蜂蜜水;人工喂养儿可在牛奶中加8%的糖;应及时添加辅食,由细到粗、由少到多;年长儿应鼓励进食纤维素含量高的蔬菜、水果和杂粮,避免偏食挑食。(3)加强科学的生活管理,养成按时排便的习惯,应从8-12个月开始训练排便习惯,一是定时排便,每天晨起或饭后15分钟为宜;二是限时排便,一般10-15分钟,长期蹲坐可引起脱肛反而加重便秘;三是教育年长儿学会正确的排便用力方法,在排便过程中松弛盆底肌及屏住呼吸,以增加腹压。(4)参加适当的体育锻练。2.药物治疗:(1)对结肠无力患儿,选用选择性作用于结肠平滑肌的促动力药,如5-HT4受体激动剂。(2) 严重便秘和有大便失禁者,首先需清除嵌塞的大便。可选用生理盐水或高渗性电解质溶液灌肠。(3) 常用泻剂:容量性泻剂(硫酸镁、硫酸钠等),刺激性泻剂(番泻叶等),粪便软化剂(液体石蜡、乳果糖等),直肠内给药(开塞露等)。应避免长期滥用泻剂导致泻剂性肠病。3.生物反馈疗法:是一种纠正不协调排便行为的训练法,有报道其疗效可达96%,具有无药物副作用、成本低、非创伤性等优点。4.微生态疗法:便秘患儿的肠道微生态平衡受到破坏,微生态制剂可以分解食物中的乳糖为低分子酸,使大便酸化,大便的渗透压提高,软化大便,还可以加快肠道的蠕动,促进排便。5.中医辨证治疗:燥热便秘用大承气汤或小承气汤;食滞便秘用枳实导滞丸加减;气虚津亏便秘用麻仁丸与黄芪汤加减。也可用杭菊花、金银花、蒲公英各10g,每日一剂,开水冲泡。6. 继发性便秘积极治疗原发病。7. 手术治疗:对严重慢性便秘经上述治疗无效,严重影响生活质量甚至营养障碍者,可采取手术治疗。必须严格掌握适应症。
功能性便秘指不是由器质性因素引起的便秘。根据罗马Ⅲ分类,年龄不同诊断标准有所差异。1. 小于4岁儿童功能性便秘的诊断标准:至少符合下列2项条件,并持续1个月。①每周排便2次或不到2次;②能够自行排便后每周至少有1次大便失禁; ③有大量粪滞留史; ④排便疼痛或排便困难史; ⑤直肠内有巨大的粪块; ⑥排出的粪便粗大以至于堵塞厕所下水道。2. 大于4岁儿童功能性便秘的诊断标准:符合下列2项或以上,症状每周至少1次,持续2个月以上,但排除肠易激综合征。①每周排便2次或不到2次;②每周至少有1次大便失禁; ③有大量粪滞留史或有与粪滞留有关的姿势; ④-⑥同4岁以下的诊断条件。 治疗上以饮食调整(如大量饮水、高纤维素食物、水果等),辅以药物治疗(如溶积性泻药、渗透性泻药、助消化药、益生菌制剂、中成药等)。如直肠肛门动力功能检查提示肛门括约肌功能协调障碍可进行生物反馈治疗(适于大于4岁的儿童)。
确定为牛奶蛋白过敏的宝宝,饮食中回避牛奶和牛奶制品,避免接触牛奶及其相关产品。为满足宝宝的营养需要,是否选择替代配方主要取决于宝宝的喂养方式、年龄及对其他食物的过敏性。1、纯母乳喂养:母乳是宝宝最好的饮食,也是预防食物过敏的最佳方法,因此,尽可能给予纯母乳喂养。对确诊为牛奶过敏的宝宝,妈妈饮食回避牛奶及所有奶制品,妈妈补充钙剂(800-1000mg)及维生素D(400-600单位),避免营养缺乏。仅在出现以下情况时,建议转为氨基酸配方喂养:①妈妈饮食回避后,宝宝症状持续且严重;②宝宝出现生长发育迟缓;③妈妈饮食回避导致严重体重减轻影响健康;④妈妈无法饮食回避或出现心理问题。2、人工喂养:确定牛奶过敏的宝宝,选择氨基酸配方或深度水解配方。轻中度宝宝建议在3个月后在医师的评估下,决定是否转为部分水解或普通婴儿配方。重度过敏的宝宝建议6个月后专科医生评估,或进行较长期饮食管理。3、混合喂养(母乳+牛奶配方粉):继续母乳喂养,母亲回避牛奶及所有奶制品(参照母乳喂养的管理);婴儿配方粉首选氨基酸配方或深度水解配方(参照人工喂养的管理)。替代配方选择:①氨基酸配方:由100%游离氨基酸组成,对95%以上的CMPA患儿有效,无免疫源性,推荐为一线的诊断和治疗配方。②深度水解配方:以乳清蛋白或酪蛋白为氮源,分子量<1500-3000 Da的肽,对90%以上的CMPA患儿有效,极低的免疫源性,推荐为治疗配方。③部分水解配方:分子量3000~10000 Da的短肽,降低了抗原表位数量,同时保持了牛奶蛋白的免疫源性,刺激机体产生免疫耐受。仅对50-66%的CMPA患儿有效,且有引发过敏反应的风险。因此,部分水解配方仅推荐为预防配方,诱导免疫耐受,不用于治疗。④其他配方:大米的深度水解配方:用于治疗CMPA安全有效,对于素食家庭或不能耐受氨基酸配方或以牛奶蛋白为基质的深度水解配方的婴儿,可以选择大米蛋白深度水解配方。婴儿大豆配方:因植酸盐和大豆异黄酮的影响,对于<6月婴儿,可作为二线的候选配方。其他哺乳动物的奶(如绵羊奶,山羊奶,骆驼奶),它们的组成与人乳差别大,大部分营养不足或存在交叉过敏性(如羊奶),不推荐用于CMPA。饮食回避时间:确诊CMPA的婴儿,应回避牛奶蛋白,使用治疗配方至少3-6个月,或直到9-12月龄。有严重的速发反应或重症CMPA患儿,饮食回避时间为9-12个月或更长,需要专科医生的评估。辅食添加:研究发现在4月龄前引入固体食物可能导致过敏性疾病的发生,而在这之后引入固体食物可促进免疫耐受形成。国内外指南与专家共识均建议在4-6月添加辅食。原则:首先选择蔬菜和水果等低致敏性食物,可在家中进行。每次引入一种,持续1周,从少量开始,逐渐增加食入量。首次引入新的食物选择上午时间,以便监测进食后的反应。引入蛋白类食物时,煮熟以降低致敏性。在医生指导下引入高风险致敏食物:鱼、小麦、坚果、奶油、鸡蛋。本文系杨敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
小婴儿便秘可能有两类情况:一类是外科情况,如先天性巨结肠会有便秘表现,但此类婴儿生长发育往往受到影响,除便秘外还会有腹胀、贫血、呕吐等表现。这种情况需要手术治疗。另一类是内科情况,即功能性便秘,与肠道动力差,输送食物时间长或者肛门括约肌收缩的能力差有关。如果存在食物过敏会加重肠道动力差的状态,也会出现便秘的情况,或者与腹泻交替出现。功能性便秘解决的办法如下:一是养成定时排便的习惯。每天按时让孩子排便,培养孩子排便意识。二是养成多喝水的习惯,这个时期可在水中可加入梨汁、西瓜汁、苹果汁、乌梅汁、蔬菜汁,增加纤维素的成分,利于排便。三是进行腹部按摩,从右腹部开始至左腹部顺时针方向按摩,手法要轻柔,每次5-10分钟,每天一到两次。四是给孩子做操,增加活动量。不建议经常使用肥皂头、矿物油,以及开塞露,因为这样会影响肛门收缩肌功能。若不见效,请到医院检查就诊,可做肠道动力学检查,在医生指导下服药。
妙妙今年2岁,长得人见人爱,过节这几天更是家里的开心果,可最近几天妙妙上厕所的时间很长,要3~5天才排便一次,大便干硬、排便时哭闹、有时还有粪便污染内裤,妈妈和妙妙都很苦恼。一位医生朋友告诉他们妙妙得的是小儿便秘。便秘在程度上有轻有重,在时间上可以是暂时的,也可以是长久的。由于引起便秘的原因很多,也很复杂。 造成过节便秘的原因主要有:① 定时排便的习惯被打乱,忽视正常的便意。②水分摄入不足,导致体内粪便干结。③饮食过于精细少渣,缺乏食物纤维。当然,小孩是否便秘,不能只依据排便频率为标准,而是要对小孩大便的质和量进行总体观察,并且要看对小孩的健康状况有无影响。每个小孩各自身体状况不同,因而每日正常排便次数也有差别。但如果小孩出现以下情况,那就要考虑小孩是不是出现便秘了:①大便量少、干燥; ②大便难于排出,排便时有痛感或哭闹;③腹部胀满、疼痛;④食欲减退。医生同时给了妙妙妈妈几个建议:一、 生活起居要规律过节了,往往会放松对孩子的管束,造成生活习惯和平时改变较多,极易扰乱胃肠道的调节、分泌及运动功能;也易扰乱植物神经系统调节功能,进而诱发肠胃功能紊乱。所以,过节了也要要注意安排好孩子的进餐时间和生活节奏,按时就餐,按时睡觉,以使自己吃得香,睡得好,精神足,维持肠胃功能的正常状态。 二、少食多餐,慎选优质点心虽然孩子的胃容量小,每次吃不了太多的食物,但其精力旺盛,活动量大,几乎每3~4小时就需要给其补充饮食。所以,孩子的饮食应坚持少量多餐。但是食物过精会加重孩子消化道负担,诱发肠胃功能紊乱。另外,不注意节制饮食,经常过度饱食或暴饮暴食,不仅可引起肥胖,使得内脏脂肪积聚,降低肠胃蠕动功能,还使得肠胃功能紊乱,由此造成消化不良、便秘等。三、多饮水,进食含纤维素多的食物如果孩子平时挑食、偏食,讨厌吃蔬菜、水果,可以让其多吃木耳、杏鲍菇、海苔、海带、果干等食物,以增加其纤维质的摄入,从而促进其排便。四、避免过度紧张兴奋过节亲朋好友相聚,小孩之间的玩闹,长时间看电视及打游戏,容易造成都会造成大脑调节功能紊乱,进而引起植物神经功能下降,使得肠胃蠕动减慢或过强,从而造成功能性消化不良、肠易激综合征等肠胃疾病发病率的增高。五、适当运动过节,家长应鼓励孩子多参加体育运动。因为运动可增加肠蠕动,促进排便。家长也可在孩子临睡前,以其肚脐为中心按顺时针方向轻轻按摩其腹部,这样不仅可以促进孩子的肠蠕动,还有助于其入眠。六、养成良好的排便习惯不按时排便是导致许多孩子便秘的原因之一。3~7岁的儿童,其腹部及骨盆腔的肌肉正处在发育阶段,排便反射的功能尚不成熟。他们还不知道有便意就该上洗手间,经常需要家长的提醒。如厕前还可给孩子喝杯果汁或温蜂蜜水润润肠。听了医生的建议,妙妙的便秘很快就好了,家里又多了孩子欢快的笑声,一家人别提多高兴了。本文系刘志峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。